制訂單位：癌症中心
制訂日期：97年8月20日
疼痛控制在癌症治療中占有相當重要的份量，癌症病人的疼痛抱怨是不可忽視的。適切的疼痛控制不但可以增進病人的生活品質，對於照顧病人的家屬及醫護人員更是一大幫助。以下用淺顯的方式，介紹癌症疼痛處置的一些原則。
聯合國世界衛生組織(WHO)發表治療癌症的疼痛之三大原則為：(一)評估疼痛，(二)選擇適當的治療方法，(三)持續照顧。而評估事實上是相當困難的，因為疼痛是屬於個人的感覺。
評估的基本原則：
Ø 相信病人的疼痛抱怨；
Ø 仔細詢問癌症及疼痛相關病史；
Ø 評估心理狀態、可請精神科協助；
Ø 進行理學、神經學檢查；
Ø 開立診斷方式：如CT，bone scan，MRI；
Ø 開始治療疼痛以便利適當檢驗：先緩解疼痛；
Ø 重新評估治療的反應；
Ø 再設計、討論進一步治療方式；
癌症疼痛之分類
Ø 依照神經生理機轉，可分為：
n 軀體性疼痛(Somatic)：常見於骨轉移，為持續的刺痛、銳痛、壓痛。
n 內臟性疼痛(Visceral)：常來自中空器管阻塞，表現為間歇性的鈍痛、絞痛或轉移痛。
n 神經病變性疼痛(neuropathic)：常有中樞或周邊神經受損，表現為觸感痛、痛覺敏感等，對鴉片藥物反應不佳。
Ø 依疼痛發作的方式，可分為：
n 急性痛：多為自限性(Self limited)，且止痛藥反應佳。
n 慢性痛：三個月以上，常合併人格及心理的併發症。
n 突發痛：及指痛突然由基本強度進展至中等強度，多為疾病惡化的表徵。
Ø 依病人種類可分為：
n 急性癌症疼痛病人：又分
u 與癌症疾病相關：疼痛為主要症狀且治療反應好。
u 與癌症治療相關：因手術、化療或放射引起，病程可預測及可自行痊癒。
n 慢性癌症疼痛病人：又分
u 與癌症惡化相關：心理治療占了吃重的份量。
u 與癌症治療相關：須考慮緩解其症狀及維持其功能。
u 原有慢性疼痛的癌症疼痛病人：心理因素至為重要。
u 有藥物上癮病史的癌症疼痛病人：須小心使用藥物。
u 瀕死的癌症疼痛病人：此時以達到病人舒適為主。
Ø 癌症疼痛的症狀
n 與癌症有關的疼痛症狀包括以下：
u 骨頭的癌浸潤：疼痛症狀早於神經症狀數週或數月出現，且須借助於CT，MRI診斷，早期處理可大幅增進神經功能。
u 腫瘤的神經浸潤：如顏面神經、舌咽神經、三叉神經。
u 腫瘤浸潤或改變神經、神經叢、腦膜及脊髓：例如灼熱感或痛覺消失。
n 伴隨癌症治療而來的疼痛
u 化學治療後的疼痛：包括以下數種。
l (1).頭痛：中樞神經出血或梗塞性頭痛，或發燒引起頭痛。
l (2).口腔黏膜炎所引起的痛。
l (3).肌肉、骨骼疼痛：常見於vincristine使用患者。
l (4).類固醇引起的疼痛：如靜脈注射dexamethasone引起會陰部疼痛。
u 手術治療後引起之疼痛
u 放射線治療後之疼痛：婦科常見為腰薦神經叢纖維化，主因C.C.病人接受骨盆內放射線治療，而表現出雙腿疼痛及感覺異常。
當代癌症疼痛醫學包括止痛藥、神經崩解術(Neurolytic block)及神經外科手術(Neurosurgical techniques)管理化學治療的醫師，只須了解止痛藥物的應用即可。
WHO處方手冊提供之基本原則
Ø 最好使用口服藥(by the mouth)：口服藥經濟、方便，可以在家使用；且在連續投與後，可達有效而穩定的血中濃度。
Ø 按時確實投藥(by the clock)：可維持確實恒定的血中濃度，避免止痛效果不足或副作用的產生。
Ø 依照世界衛生組織之階段治療癌症疼痛步驟選擇藥物：(by the ladder)
n 輕度：NSAID
n 中度：Weak opioid
n 重度：Strong opioid
n 特殊需要：再加輔助劑
Ø 四、劑量因人而異，必須調整
Ø 五、仔細觀察治療效果並積極治療副作用。
藥物使用的途徑
Ø 口服鴉片液：為最方便有效的給藥途徑，另有長效劑(MST)可在腸胃中緩慢釋出，每12小時服用一次，即可維持血中有效濃度。
註：以meperidine(Demerol)肌肉注射來控制癌症疼痛是錯誤的。
Ø 直腸給藥：每四小時用一次，效力與劑量與口服相當，適用於無法口服的病人。
Ø 連續性皮下注射：使用口服藥的1/2至1/3作基準劑量。
Ø 靜脈給予：單次靜脈注射的特點是作用起始快而期間短。例如：opioids其onset為10-15分鐘。
病患自控式止痛裝置(PCA)(Patient-Controlled Aanlgesia)利用組合微電腦處理機的精密輸液電動幫浦，精確地輸送麻醉性止痛劑至病人體內。機器有一控制鈕，當病人感到疼痛突發時，可立即壓一次按鈕，即有一定量的止痛劑輸入病人體內。
Ø 硬脊膜外腔或脊髓腔注射：使用於持續性的疼痛，或是全身給藥有副作用時，口服鴉片與硬膜外注射鴉片及脊髓腔注射鴉片的效力比約為1：10：100，因此後兩者所需之藥物劑量遠低於口服，且持續時間可達12至24小時。常見的副作用包括：噁心、搔癢、尿液滯留，多半可以自動消失或經藥物治療後消失。
非鴉片類止痛藥：NSAID：用以治療輕度至中度的疼痛，NSAID為第一線止痛藥，其機轉為阻斷前列腺素合成。主要治療對象為：
n 骨轉移，溶骨現象。
n 骨膜牽扯、壓迫。
n 肌肉、肌腱或皮下組織機械性受壓。
n 內臟機械性受壓。
如果更換過數種不同的NSAID都不見改善，就應進入以鴉片為主的止痛，而把NSAID作為一種輔助劑。
常用的非類固醇類消炎藥物及其劑量：
副作用
NSAID的副作用包括：
Ø Ａ型：(Augmented)為隨劑量及藥效強度而出現。
n 胃腸反應：可損傷胃黏膜，引起腐蝕性胃炎和胃出血。其症狀有燒灼感，消化不良，噁心嘔吐、貧血及大便潛血反應。這些症狀可因同時使用化學治療藥物而加重。
n 影響止血系統：抑制血小板凝集，延長出血時間。
n 泌尿系統：間質性腎炎、電解質滯留、水腫、乏尿。
Ø Ｂ型(Bizzare)為少見且不可預期的突發性副作用，主要是以過敏為主的症狀。
以下就常用之Codeine, morphine及MST介紹之。
Ø Codeine：15mg/Tab, 30mg/Tab
n Codeine是week opioid, 服用後在體內轉換成嗎啡而止痛。
n 臨床劑量：30~60mg，每4~6小時給一次。若只開15mg tid, 則止痛效果全無，僅能輕度止咳。
n 合併輕瀉劑才能改善便秘的副作用。
n 可以合併NSAID。
n 最高劑量可達每4小時130mg。
n 若增量後2至3天仍無法止痛，則應改用強效opioid。
Ø 嗎啡
n 短效口服型嗎啡：有10mg/Tab, Oral solution 0.1％, 0.5％, 1％易光解，需避光冷藏。每4小時給一次。
n 緩慢釋出性口服嗎啡片劑：(MST) 30mg, 60mg
n 常用劑量為30mg每8-12小時給一次。兩小時後可達最高血中濃度。
n 如果止痛效果不好，則在24小時後就應調高劑量，以免病人失去信心。
n 鴉片類止痛劑的副作用及處理
u 鎮靜作用：常見於最初投藥的數天，或劑量增加時。病人呈現嗜腥、意識迷糊。通常很快出現耐受性。若持續過久且病人不易叫醒，可減少10-25％日劑量，或採小劑量多次投與，以降低腦中鴉片濃度。臨床上可用安非他命或精神科藥物methylpnenidate改善症狀。
u 呼吸抑制：包括(1)呼吸速率減慢、潮氣容積減少，每分鐘換氣量減少。(2)對血中二氧化碳敏感度降低，反應曲線偏右。(3)對缺氧反應遲鈍。(4)不規則呼吸、間歇式呼吸、呼吸停止。
l 治療鴉片引起的呼吸抑制方法如下：
n 喚醒病人深呼吸，給予痛刺激。
n 暫停投與下一劑鴉片製劑，直至甦醒。接著降低劑量，拉長投予間隔。
n 較嚴重或需快速拮抗呼吸抑制時，將Naloxone 1amp(0.4mg/ml)稀釋10倍成0.4mg/10ml，每分鐘靜脈給0.5ml(即0.02mg)至呼吸恢復。
n Naloxone作用的半生期只有30分鐘，故需視情況重覆投藥，或以Naloxone 0.8mg稀釋於250ml的D5W，滴定至呼吸恢復成為正常。
u 噁心嘔吐：所有鴉片製劑在使用初期都可能引起噁心嘔吐，若長期使用則症狀會消失。
噁心嘔吐的治療：可規則給予止吐劑3～7天。
u 便秘：發生率為80-90％，故一開始使用鴉片類止痛，就應預防便秘。且此副作用不易產生耐受性，會成為一種長期副作用。
便秘的預防：
-- 改善全身各種不適症狀
--- 增加活動
--- 足夠的水份補給
--- 增加富含纖維的食物
--- 使用軟便劑、蠕動刺瀉劑或肚門通腸劑。
--- 合宜的如廁環境。
u 小便困難及小便滯留: 間歇性導尿即可過度而產生耐受性。
u 耐藥性(tolerance)及依賴性(dependence): 耐藥性是指一種藥理現象，在使用藥物一段時間後，必須增加劑量，才能達到原先的止痛效果。
發生耐藥性時，最簡單的方法是增加劑量，直到回復原先的止痛效果為止。
依賴性又分生理依賴性和心理依賴性，後者又稱成癮。發生生理依賴性後，若要停藥時可以每1～2日減量1/4～1/2，直到日劑量約15mg口服嗎啡，即可安全停藥。亦有人建議每日減量1/10至無需使用為止。
u 皮膚癢：通常局限於臉部、上顎和軀幹，也有可能全身。經由脊椎內投與更易產生此副作用。可以投以抗組織胺劑，或非常低劑量的Naloxone。
u 睡眠失常、幻覺或意識混亂：可以用haloperidol治療。
u 痛覺過敏和肌肉痙痛：可以用非嗎啡的其他鴉片製劑取代而改善。
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